《时代》周刊深度调查：为什么医疗账单害惨了美国人

克 飞

从另一个医生的账单可以看出这个系统第二个明显的缺陷，在这个账单里，艾伦支付了19美分，这是来自26个医生的50份账单中的一份，艾伦得心脏病后，这些医生在危图马尔顿医院（Virtua

Marlton）或者庄园保健康复中心看望过他，或者在这两个地方看过他的诊断测试。“每天或每隔一天，他们就列队前来看我，在我周围探头探脑，然后离开。”

艾伦回忆道，除了负责他心脏病康复的医生，“我并不知道他们是谁，直到我拿到这些账单。但是为了一两美元，那又怎样呢？”

当然，“那又怎样”这话是说，尽管联邦医保已经让账单大打折扣，但纳税人仍然为每次就医支付了7.48美元（看一次胸部x光片）到164美元不等的费用。

“主治医生从很多医院得到的好处之一，就是可以在大厅巡查然后进入参加联邦医保的病人房间，从而得到几美元，”一名在全美多家医院工作过的医生介绍说，“在一些地方这是周一上午的传统。你去看看周末进来的人。总有一个表面的理由，但也有很多陋习。”

当医疗保健专家将目光聚焦在这种过度医治上时，他们抱怨（并且写了无数的文章抨击）他们口中的收费服务模式，即医生大多是根据他们在治疗病人或开具和阅读测验报告上花费的时间来收费。艾伦不关心他的癌症或者心脏病医生花了多少时间和他在一起，或者自己得到多少测验报告。他只关心身体能否转好。

一些私人保健组织在避免过度诊疗这方面有所进步，他们根据患者的康复结果，来给医生薪水和激励。联邦医保和私人保险公司还没有找到解决这个问题的方法，他们也不大可能找到，考虑到现有的机制涉及到成千上万的私人供应商为他们的服务开账单。

通过奥巴马医改之后，基于“良好的护理应受奖励而不好的应受处罚”这样一个共识，国会使联邦医保能带动住院治疗的效率。基本方法是奥巴马医改方案规定的医院“不良看护”的惩罚体系——所谓不良看护，比方说病人住院期间感染或受伤，或者出院一个月后再住院。两种类型的不良事件都比你想象得要常见，比如1/5参加联邦医保的病人在出院30天之内又住院治疗。联邦医保的一份报告宣称，“2009年它花了大约44亿美元用来照顾在医院受伤的病人,出院再住院则另外花了260亿美元。”可以想见，新的处罚措施将带来不少钱，这让奥巴马政府声称未来10年，其医改方案可以在不欺骗受益人的情况下，削减数千亿美元的联邦医保费用。“这些罚金正给这个体系一个大冲击，并将压低成本，”

布卢姆说。他是联邦医保和医疗补助服务中心的副局长。

布卢姆和他的同事们还进行其他改革。但是，国会不允许他这么做。其中最主要的,正如我们已经看到的，是允许联邦医保这个世界上处方药最大的买家，来参与药品议价，并在比较效果的基础上做出购买决策。但是艾伦患心脏病后还受到了惩罚。联邦医保为之承担了21.97美元。艾伦可以花大约12美元在亚马逊网站购买。除了2011年在奥巴马政府的推动下国会指定的一些试点地区，国会不允许联邦医保通过竞标来压低任何所谓的耐用医疗设备价格。

这不仅仅是联邦医保报告所说的每年买12.4万根手杖，还包括可邮购的糖尿病用品、轮椅、家庭医疗床和个人供养设备。联邦医保每年在这些产品上花费150亿美元。

克 飞

在美国的一些地区，国会允许联邦医保进行竞标试点项目，这一过程创造了40%的结余。但到目前为止，这些试点项目只覆盖了老人通用医疗产品的大约3%。将这个项目推广到全国，将节省所有150亿美元的40%，并意味着每年为纳税人节省60亿美元。

如何纾困

“一两年前，我曾经开车经过佛罗里达州中部地区。”参与联邦医保的布卢姆说，“似乎我看到的所有广告牌都登着有闪亮大建筑的医院广告，或者展示一些在建医院的一部分。所以当你告诉我，医院声称正在联邦医保上亏钱，并将成本从联邦医保病人转移到其他病人，我的反应是，佛罗里达中部充斥着各种参加联邦医保的病人，那里所有医院都在扩张，招揽联邦医保的患者。所以你不能说那些医院在亏钱……当医院为联邦医保病人服务时，他们并不会亏钱。

既然如此，我问，为什么不将这项计划拓展到所有人，并且向65岁以下的人收取他们支付给私人保险公司的费用？“我可不敢说。”布卢姆回答。

在控制联邦医保成本的争论中，两党政客们不断建议国会将最低参保年龄从65岁提高到67岁。这样做的话，他们辩称，每年将为政府节省数百亿美元。所以关于我们之前调查过的珍妮丝的案例，已不需要其他的细节了。如果她觉得胸痛然后一个月后去斯坦福医院的急诊室，她将已经参保了，因为她刚刚过65岁生日。

如果珍妮丝参保的话，她那2.1万美元的账单将大打折扣，而且按照标准，医保还会在打折的基础上再承担80%。最好的情况是，珍妮丝可能不用为她因心脏病而承担的20%费用支付500到600美元。她只需支付其中的很小一部分——可能是100美元——如果像大多数联邦医保受益人一样，她已经买了补充保险来支付剩下20%的大部分。

事实上，这些数字表明，应降低而不是提高最低参保年龄——不仅从珍妮丝的角度，而且从纳税人公平的角度。这不是为了保护权利而不顾巨额赤字的自由辩论，只是冷静地计算而已。

照现在的情况，奥巴马医改将要求类似珍妮丝这样的人去购买私人保险，并给那些付不起钱的人补贴。但是私人保险的成本——以及那些补贴——将远远高于这群人早几年参加联邦医保的费用，这是因为联邦医保以比保险公司高得多的折扣购买卫生保健服务。所以既降低赤字又帮助像珍妮丝这样的人省钱的最好方法，可能是在他们65岁之前让他们参与联邦医保系统。他们会被要求根据收入支付保险费，穷人支付低保险费，而有钱的可以按照私人保险公司的收费标准支付保险费。那些负担得起的人可能也会被要求支付更高比例的账单费——即，25%或者30%——而不是现在被要求的门诊费用的20%。

同时，加入像珍妮丝这样的较年轻的群体将降低每个受益人的平均医疗成本，并且还能削减赤字，因为相对老人来说，年轻人更可能拥有更好的健康状况。

从珍妮丝的角度来说，不管她为这个64岁参加的联邦医保支付多少费用，都将比她根据统一综合预算协调法案（COBRA

plan）规定的金额少。她希望能够保留这个法案，但在她失去工作之后，自己与该法案的联系就被中断了。

唯一的不利情况是，

64岁的人开始使用他们不需要的医疗保健服务。他们可能被引诱去这么做，因为正如我们和艾伦看到的那样，联邦医保的保护范围过于宽泛，补充私人保险的成本很低，以至于它几乎消除了病人支付20%门诊医疗费用的义务，这部分费用联邦医保是不承担的。为了解决这个问题，可以添加一项条款，即要求联邦医保的64岁人群不得购买让他们从5%或10%以上的账单责任中脱离出来的私人保险——具体比例依照他们的个人财富而定。这是一个相似的但却更严格的条款，削减那些过度使用福利的人的成本。

如果这种逻辑适用于64岁的人，那么它或许更容易适用于更健康的40岁人或18岁人。这是一种深受自由主义者喜爱并且被大多数发达国家采纳的单一支付方式。

而且，如果所有病人都以接近联邦医保的低折扣支付医药费，不管有多少医院生存或挣扎，医生的收入不会受到影响（这将巩固未来的医生的从业信心）。

“如果你能想出办法来改善医生的待遇，独立投资研究……我非常清楚为什么单个买家独揽是最符合逻辑的解决方案。”斯隆凯特琳的首席运营官耿德华（Gunn）说，“这当然会比像我们这样的医院有效得多。我们这儿成百上千人围坐着，为几十家保险公司填写各种不同的账单。”但是取代所有私人保险公司及其他相关体系的前景仍然暗淡。因为有些人的利益会受到损伤，而他们有强大的影响力。他们就是医疗服务的提供者，如医院和CT扫描设备制造商。他们将利润嵌在我们检查过的账单里，而这部分利润将被改革所革除。同样是一位64岁的病人，私人保险或者根本没有保险时医院可收的价格较高，而联邦医保支付给医院的价格则较低。

这种系统性改革不仅看起来不现实而且充满风险，包括执行时的细节小问题及赋予政府权力的大问题。

然而，尽管联邦医保整体上不能算是现实可行的改革典范，但联邦医保的成功之处却印证了整体医保市场是如何失灵的。

医保市场根本就不是一个市场——除非你受联邦医疗保险保护。这是风险很大的事。面对既不能控制又不能预测的状况，人们反应不一。他们可能没有保险，或者有保险，但他们的保险计划由雇主选择，并且可能有支付限制或者无法覆盖他们需要的药物或治疗。他们可能达到或者没有达到联邦医保的最低年龄，又或者考虑到50个州的不同标准，他们因为太穷而不能参加联邦医补。如果他们没有享受联邦医疗保险或者只是付高额费用享受私人保险公司的保护，他们几乎没有定价的能力，更别说控制价格。

在医院或服务方面，他们没有什么选择。即使在为服务买单时不知怎么地知道了价格，他们也不知道自己的账单意味着什么，那些维护定价表的人不可能解释给他们听。他们最终付了多少账单钱可能取决于医院的慷慨程度，或者他们是否恰好得到计费方的帮助。他们无法选择买什么药，做什么样的实验室测试和CT扫描，当他们真的可以选择时也不会知道该怎么办。在卖方市场里，他们是无力的买家，这个市场唯一可以确定的只有卖方的利润。

事实上，唯一像市场机制一样权衡各方利益的玩家是联邦医疗保险。联邦医保必须给国会和纳税人一个交待，不能随便浪费钱。它还必须回应一小部分人，为什么要赚不该赚的钱。医院、药商和其他供应商，甚至保险公司，都没有这些担忧。

此外，在看起来效率很高的私营企业里，唯一玩家是那些——我敢说吗？——在政府监管下工作的私人承包商。他们是联邦疗保索赔处理员，就像处理艾伦的64美分这样的报销索赔。将这些及所有其他联邦医保的成本加在一起，联邦医保总的管理、行政和处理费用约为38亿美元，每年处理十多亿次索赔，高达5500亿美元。这是1%索赔数量的三分之二的总行政和管理成本，或者说每份索赔不足3.8美元。根据最新的美国证监会文件，安泰保险2012年的营业开支为69亿美元（包括索赔处理、会计、销售和行政管理）。这意味着安泰共处理了2.29亿份索赔，每份花费30美元，相当于安泰在索赔方面支付的237亿美元的29%。

真正的问题不是我们有一个付款人还是多个付款人，而是不管谁付款，是否都能在公平市场中有同等的机会。国会给联邦医疗保险以权力对付医院和医生，我们也看到了这一举措是如何压低联邦医保药价的，就像我们看到当评估并购买药品、医疗器械和设备时，国会如何限制联邦医疗保险。去除现在卖方在一些地区解决联邦医保及市场各方面的私人付款者巨大的影响力，这将给市场带来公平。我们没必要废弃现有的体系，也不太可能这么做。但是我们可以减少过度花在美国医疗保健上的7500亿美元，部分通过承认其他国家认可的观点：因为医疗保健市场买卖的是生死攸关的产品，所以不能任其自生自灭。

总而简言之，这些账单告诉我们这不是干涉市场自由，而是面对现实，即：迄今为止我们占据经济体五分之一的最大消费产品没有在自由市场中起作用。

现在要问的是：如何解决？

克 飞

我们应该强化与医院相关的反垄断法，以防医院在一个地区变得过于强势，以至于保险公司在和它们协商价格时无能为力。仅仅通过降低联邦医保和医补付给医院的费用来削减赤字是没有用的，一个例证是，医院包揽了医学实验室工作和医生从业。这只会导致医院为了维持利润将成本转嫁到非联邦医保病人身上——据其在保险市场中日益提升的影响力超过保险公司，它们将有能力这么做。保险费用也会相应上升，而这将反过来推动增加赤字，因为奥巴马医改给那些付不起保险费的人们提供的补贴会上升。
同样地，我们应该收医院利润75%的税，并且对所有薪水超过75万美元的医院管理层也要额外征税。为什么我们对本该解决的医院高利润习以为常？为什么那些从市场获利最多、靠欺骗他人的机构不该帮助别人呢？如果向所有医院（包括非盈利性和盈利性医院）收取利润的75%，一年将节省800多亿美元——这还没有算上医院因为利润被削而减少化验所省下来的钱。
可以肯定的是，这似乎也不太可能发生。医院可能是在任何国会选区中政治影响力最大的机构。它们通常是被当作所在社区最重要的慈善机构来推崇，它们有影响力的利益相关者遍布各个领域，从设备制造商到制药公司，从医生到成千上万的普通员工。而且，如果每个社区更加关注那些管理者的工资，那些非盈利机构的利润率，以及诸如77美元一块纱布垫这样的收费，也许政治均衡将有所转变。
我们应该取消定价表。涉及到的每个人都不以为然地表示定价表虚高，除了得到按定价表拟定的账单（或者更糟，在其基础上被诉）的病人。所以为何不要求重拟定价表，来反映我们考虑了实际且彻底透明的成本呢？毕竟，医院应该是政府批准的对公众负责的机构。医院喜爱定价表，因为这样他们可以向富人摆出巨大的数值，或许这些富裕但没有保险的病人（特别是来自美国以外的病人）更可能受到法律诉讼或者催帐人盯梢，以此建立一个它们可以协商解决方案的地方。这也是一个可以和保险公司展开谈判的好地方。保险公司也喜欢定价表，因为当它们解释为顾客赢得了一个好的折扣时，可以让顾客感觉更好。
但是对病人来说，定价表是崩溃市场的真正的隐喻性本质。它们可以是任何价目，但相互之间并无关系。它们是流过医疗生态系统的毒药的源头。
我们应该修改专利法，然后那些特效药的制造商将被限制剥削专利法给他们的垄断权利。或者我们可以仅仅给这些药物设立价格限制或者利润率限制。为什么药的利润率也被人们所接收，而没有成为一个亟待解决的问题呢？要知道，每年有7500亿美元的医疗费用超支。
仅仅将总利润降至电脑软件产业的利润水平，就可以节省数十亿美元。将美国药品的价格减至它们在其他发达国家的价格水平，一年将节省900多亿美元。这将为联邦医保——即纳税人——一年节省250多亿美元，或者说10年2500亿美元。这是现在讨论的联邦医保削减数额的三分之一或一半。
同样地，我们应该进一步收紧联邦医保支付CT或者核磁共振成像试验（MRI）的价格，甚至限制保险公司可以支付给他们的费用。这占了我们门诊费用巨额超支的很大部分。而且，我们应该限制花在由医院或医生在室内完成的实验室测试上的利润。
最后，我们应该让民主党人停止反对医疗事故改革，取而代之的是给医生提供安全庇护保障，这样的话，正如一名医院管理人员说的那样，医生不必一听到有人在急诊室说“头”这个词，就安排一次CT扫描。数十年来，靠民事诉讼过活的出庭辩护律师已经成为民主党人最大的经济支柱。共和党人辩称侵权法改革早该实行，这是正确的。消除所有额外的医生考试、实验室测试以及CT扫描和MRI扫描，可以每年减少数百亿美元开支，同时也将大幅削减医院和医生花在医疗事故保险上的钱——这些钱一直被转嫁给病人。
其他的选择则更加不能当真，尽管他们说我们已经陷入一个无底洞。我们可以将医院管理者的薪水限制到有行医执照的收入最低的医生在医院照顾病人所得收入的5或6倍。那样的话，就需要照顾有自我实现抱负的医生同辈们的热情，斯隆凯特琳医院的耿德华说。他同时解释道，“我们的薪酬顾问是同一批人。”而且，这可能会掀起一波初级医生的加薪潮。
或者，我们可以要求制药公司在每种药物的包装上加上一个显眼的、通俗英语的毛利润率告示，以及母公司首席执行官的薪资。同样，公司的网站上也要公示。至少，这是个测试脸皮厚度的好办法。
参与制订奥巴马医改方案的政策专家，或是这些专家之前那些数十年来推动医疗改革的人，对于以上建议都心知肚明。他们知道核心问题在于：失灵市场中的不均衡定价和巨额利润。
然而奥巴马医改方案中几乎只字未提这个核心问题，或者危害富人的利益。事实上，奥巴马医改通过让这么多新客户获得医疗保险而把他们带入市场，并支持纳税人支付保险费，让他们变得富有。当然，这也是为什么该法案可以在国会通过的原因。
奥巴马医改围绕一些次要问题做出了有效的整改。它限制滥收医院账单。它迫使保险公司用简明的语言解释其政策。它要求当承保范围被拒绝时，独立法人的上诉过程更严格。这些都是积极的改变，就像是将医保的保护伞覆盖到数以万计的更多美国人，是历史性的突破。
但这些都没法降低美国的医疗成本。事实上，奥巴马医改方案推行全州范围内的保险交易所，可以把医疗保险政策推广到每个被排斥在市场之外的个体，那些交易所将提高成本，而不是降低成本。医院通过抢夺医生资源、兼并同行业的竞争对手，他们与保险公司的谈判筹码愈发强大。
如果更多的小型保险公司加入竞争，面对占据主导地位的医院和医生，这只会加剧恶性循环。同样，奥巴马医改最好的三个条款——禁止排斥投保前已患疾病的人、限制预防性治疗的分担费用（co-pay）、取消年度或终生支付上限——将推高保险费用，这部分保费大多将由纳税人负担，因为奥巴马医改规定所有人都必须有一份医保。
简言之，通过奥巴马医改，我们已经改变了谁来付钱、付钱买什么的规定，但我们还没怎么改变定价机制。
当你跟着钱走，你就能看到我们做出的选择，无论故意还是无意。
过去几十年，我们让实验室、制药公司、医疗设备制造商、医院管理者和CT扫描、核磁共振成像、手杖及轮椅的供应商挣得盆满钵满。同时，我们压榨了没有自己诊所、不做药物或设备顾问、或者不在一个如此充满游戏意味的圈子里玩游戏的医生。当然，我们也压榨了每一个在圈子外面被迫接受账单的人。
迫于少数攫取财富的富人，我们在经济体内部创造了一个安全、富饶的岛屿。
而我们呢？我们允许富人岛上的他们以及他们的说客和盟友控制讨论，而不去听听杰拉尔德·安德森在说什么。这位约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院的医疗保健经济学家说了一个明显的、唯一的问题：“所有的价格都他妈太高了。”
（本文由观察者网朱新伟、王杨、张苗凤、邢春燕翻译。朱新伟校对、统稿）

克 飞

这就是和医院名字相配的仁爱医院啊，慈爱医院啊。

在我看来，现在的西医应该称为伪善医院。。。。医疗，现在是一门产业，是一门邪恶的产业，不再是以前济善天下的人类天使了

克 飞

大家可以看来，被西医逮到一天，可以看中医几年了。。。病人看西医之所以不肉疼，因为现在西医的医疗费用是国家出的。。。其实这也来自你们的税收。。。

这个行业是有协会的。这些协会是不容许中医侵入这块“神圣”领地的，所以中医在安省遭到打压也是情理之中的事，我一点也不感到奇怪。

克 飞

其实国家在病人身上花的钱已经足够多了，只是这个医疗体系是欲壑难填的。。。美国政府将GDP的18%，或国家财政收入的90%填进去还是不够，老百姓一样是看不起病。。。。这个医疗产业到底是怎么了。。。

医疗产业是现在西方社会的最大的恶性肿瘤，并且还在不断地长大。它吸收了国民的大部分的营养。它的存在恰恰使得国家和人民更加虚弱。。。。现在到了该割除这个肿瘤的时间了。

如果说西方社会有病，医疗产业就是最大的癌症。

半斤八两123

其实国家在病人身上花的钱已经足够多了，只是这个医疗体系是欲壑难填的。。。美国政府将GDP的18%，或国家财政收入的90%填进去还是不够，老百姓一样是看不起病。。。。这个医疗产业到底是怎么了。。。

医疗产业是现在西方社会的最大的恶性肿瘤，并且还在不断地长大。它吸收了国民的大部分的营养。它的存在恰恰使得国家和人民更加虚弱。。。。现在到了该割除这个肿瘤的时间了。

如果说西方社会有病，医疗产业就是最大的癌症。
克 飞 发表于 2013-5-17 17:21

   同意，但现在全世界都朝着这个方向走，这个垄断集团太强大了。