“中国式医保”加剧医患矛盾

northyork51

2014年01月25日 10:09
来源：南方都市报 作者：刀客

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近日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上，有官员指出，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。对每个定点医院的居民医保和职工医保参保人，该院只能分别获得医保中心每人每年120元和600元的门诊人头费支付，若超支医院埋单。



近日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上，有官员指出，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。中国的医保基金结余率如此畸高，令发达国家、更令全国人民“伙呆”了。
是平头百姓身体都倍儿健康，很少看病，搞得钱都用不完吗？还是平头百姓素质非一般的高，大病小治，特地帮国家省钱吗？非也。
那就让我们去了解一下医院的反应吧。笔者从广州市多家三级、二级医院中了解到，近几年每到医保年度过半时，医保基金就吃紧了。多数医院都会要求医生限制对医保患者开药，这样才能勉强维持医保不超支或少超支。如果每年都这样，那参保人充分享受到医疗保障了吗？
那参保人的反应呢？从网络上的和身边参与医保的人们的吐槽中，不外乎以下几种反应：门诊报销比例太低；医生经常不愿开贵药；住院起付线太高。甚至有好多年轻网民说自己年轻身体好，嫌麻烦根本不买医保，有病去药店就搞定了。
为何医患双方对医保制度都不满意？
某在一民营医院担任院长的同行说：“医保局让我们医院给患者看病，就好比让我们去帮他请客吃饭，告诉我们可以报销1000元，同时也告诉客人可以自己点茅台和龙虾、鱼翅、鲍鱼等，结果一桌饭吃了2000元。因为客人期望值太高有些东西没能吃到，医保考核说客人吃得不满意，只能给你报销800元。结果你帮医保请客自己还要贴钱，这就是中国式医保！医院必亏！”
这位院长对医保制度说的这番话，非常形象地描述了目前医保制度下医院的困境。实质上反映的是某些政府部门不愿出钱，不愿负起医疗保障的责任。相反，还设定了支付限额，超支就你们该死的医院自己埋单。而自己就零风险，稳赚不赔。政府非但投入少，还从医保基金每年的巨额盈余中赚钱！
这话一点都不吹牛。以广州市为例。对每个定点医院的居民医保和职工医保参保人，该院只能分别获得医保中心每人每年120元和600元的门诊人头费支付，若超支医院埋单。而按照规定，以三甲医院为例，居民和职工医保门诊每月药费最高可报销300元。如果每月都用足报销限额，每人每年可最高报销3600元。这就是说，按照三甲医院平均每张处方金额150元计算，只要居民医保参保人(包括儿童)每年去看两次病，医院必亏！职工医保也处于超支边缘。
再看我们的医保目录，保证令您“伙呆”：因为太多的天价药堂而皇之地名列其中！例如：吉非替尼、厄洛替尼、赫塞汀、格列卫、他克莫司、奥氮平、甘乐能、吉西他滨、西罗莫司等，还有很多不能一一列举。主要用于器官移植抗排斥、精神病、乙肝或肿瘤的非常规治疗。每月治疗费用达上万元，每张处方额动辄1000至两万。

看了这些高价药名单，再来看医保局那可怜的门诊人头费，是多么刻薄！按照医保的基本原则来看，是保障常见疾病的常规治疗。应该以国家基本药物为主，杜绝天价药；尽量用国产替代药，少用进口药。但是，医保局给如此可怜的人头费，却放任如此多的天价药进入医保目录；明知每月人头费如此少，却反复声明医院限制病人开药的处方金额和处方天数违规！无异于向全国民众开一张巨大的无法兑现的空头支票，自己树立好人的光辉形象，让医院自己去拼命限制参保人用药，做永远的坏人！否则只能亏损。而自己则零风险，坐享巨额盈余赚钱！这不是激化医患矛盾是什么？
医保基金是用来让参保人充分享受医疗保障，从而解决看病难、看病贵的问题的。其使用原则应该是当年收支平衡，不应当有过多结余。一方面是参保者抱怨报销比例低，另一方面却有大量医保基金处于“沉睡”状态。而当前的医保基金管理制度无疑加重了看病难，激化了医患矛盾。
□刀客(作者系广州市医务工作者) http://y1.ifengimg.com/e01ed39fc2da5d4a/2013/1122/Logo.gif