在张建伟28年的学医中,除去从本科读到博士的时间,他在国家重点实验室做了两年课题研究,剩下的15年一直是肿瘤科的临床医生。张建伟所在的北京军区总医院肿瘤科,在上世纪90年代就开始在科室带头人刘端祺的力推下,把吗啡用来给临终病人缓解呼吸困难。华中科技大学同济医院肿瘤科主任医师褚倩提到,国际权威的NCCN姑息治疗指南和国际临终关怀与姑息治疗学会(IAHPC)制定的基本用药目录,吗啡都是治疗呼吸困难的推荐用药。特别是在IAHPC颁布的33种基本药物中,呼吸困难的唯一指定药物是吗啡。“所以给这个患者(段玉霞)使用吗啡是有依据的。中国当时还没有关于晚期肿瘤患者呼吸困难的治疗指南或专家共识,所以参考国际通行的方法很重要,在这方面北京军区总医院一直探索在临床前沿。”
但是原告方的律师抓住了被告方的一个“软肋”——东北制药集团生产的盐酸吗啡注射液以及国内所有吗啡说明书的“适应症”中,都没有提及“缓解呼吸困难”。按照药品说明书的内容,“本品为强效镇痛药,适用于其他镇痛药无效的急性锐痛,如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛······”这意味着厂家只标明了吗啡缓解疼痛,没有提到吗啡可以缓解呼吸困难。所以,原告律师指出医方使用吗啡是“超说明书用药”。
这也成为“国内第一起吗啡医疗案”中,法院指定的一家专业鉴定机构认为“医方使用吗啡不够慎重,对病人死亡负有较轻微责任”的主要依据。鉴定机构的结论一出,原告即将索赔金额增加到24万余元。
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张建伟不服气,希望能够知道,这家鉴定机构指定的专家,具体是哪些医学领域的,到底拥有怎样的资质?因为不同的医学领域,存在着知识壁垒,他担心参与鉴定的专家对肿瘤专业尤其晚期病人的安宁疗护工作并不精通。当得知鉴定专家是以法医和内科为主的鉴定专家后,张建伟着急,“我是给肿瘤病人治病的,法医对于鉴定伤情是专家,内科专家熟悉一般的内科病,他们对治疗晚期肿瘤病人在行吗?”
刘端祺也提出质疑,医学发展十分迅猛,各个学科都有其精妙之处,医疗纠纷往往出现在“不分明”的地带,需要非常专业的人士来予以判断。刘端祺说,吗啡确实是把双刃剑,对缓解临终患者的呼吸困难有确切疗效的同时,还可能引起呼吸抑制。但呼吸抑制的后果是一个医生可以预见的,可以通过加强临床观察,及时调整给药途径、频率和剂量,从而尽量减少不良后果。“而本案患者段玉霞是吗啡治疗呼吸困难的受益者,在她头两次按规定的剂量和间隔的时间注射吗啡后,呼吸困难立即消失,可以平卧睡眠,明显减轻了去世前的痛苦。因为段玉霞同时有心力衰竭、端坐呼吸和十分严重的濒死感,使用吗啡的理由就更加充分。”
张建伟说,段玉霞病情发现得晚,或许是因为她从发病到去世只有短短几个月,所以儿子王烨情感上有些接受不了。但是王烨在段玉霞去世半年后,突然状告张建伟,并且质问他:“是不是我继父让你用吗啡害死我妈的”,让他有些哭笑不得。
2015年5月13日和14日,张建伟让护士注射吗啡之前,询问了在场的王烨、段玉霞老伴和段玉霞妹妹三个人的意见,并且段玉霞清醒的时候就指定其胞妹签署了委托同意书和知情同意书,负责她最后的治疗签字。所以张建伟是在亲属签字同意之后,才分三次、每次间隔5个小时以上给段玉霞静脉滴注吗啡10毫克。当段玉霞因呼吸循环衰竭死亡,包括王烨在内的亲属平静地办理了后事。张建伟说:“告医生这件事情,在段玉霞家的内部是不统一的,除了王烨,段玉霞的老伴和妹妹都不愿意参与。”
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就在官司进行中,这起具有判例意义的医疗案件,在医学界引起比较大的反响,肿瘤科和从事安宁疗护工作的人士尤其关注案件。2016年10月,一些中国知名的肿瘤专家在北京召开了一场“晚期癌症患者吗啡使用的临床和法律问题”专家研讨会。山东省肿瘤医院专家刘波说道,她因为这起官司特意复习了20多份文献:“国际上40余家姑息治疗中心,18家非治疗中心,1700余例吗啡治疗呼吸困难的临床案例(不只是癌症,还包括慢阻肺疾病、肺癌等相关疾病以及对老年患者呼吸困难的治疗),均证明呼吸困难时使用吗啡是安全有效的。有关吗啡对呼吸困难的治疗,现行规定落后于实际需要,立法落后,只有医生和专家参与推动相关制度条款的建立,才能使患者获益,也保护了医生。”
刘端祺领导的北京军区总医院肿瘤科在20多年的时间内,试图推广吗啡对缓解临终病人呼吸困难的应用。但他也知道,很多中国同道还没有认识或接受这一点。“很多患者甚至一些医生也有此担心,其实这种担心是过度的。一是从我们20多年临床实践来看,吗啡广泛用于癌痛,但引起呼吸抑制的发生率很低;二是即使发生呼吸抑制,患者出现呼吸频率下降、嗜睡、瞳孔缩小等症状,也容易发现和诊断,使用特效药物纳洛酮解救,快速安全也非常有效。总之,吗啡其实是一种相对比较安全的药物。”
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